在美國，每年約有98000人死於(yu) 醫院，英國有11859人死於(yu) 醫療過失，其中許多是由於(yu) 人類操作者使用醫療器械不當造成的。

這些過失通常是由操作錯誤（缺乏知識或培訓，界麵設計有缺陷）或缺乏技能（在自動化程序中）引發的。有趣的是，盡管獲得技術的途徑有所改善，醫療創新蓬勃發展，但英國醫療器械不良事件報告數量卻有所增加。

“使用錯誤”(use error）和“使用者錯誤”(user error）都是指用戶在使用設備時所犯的錯誤。當出現錯誤時，簡單常見的解釋是“使用者錯誤”，這個(ge) 用詞包含兩(liang) 個(ge) 結論：首先，錯誤的直接原因在於(yu) 用戶，第二，因此用戶有過錯。

然而，在許多情況下，這樣的“錯誤”並不在用戶，而是可能在設備設計、人員溝通和工作條件等方麵出了問題。因此，“使用者錯誤論”可能會(hui) 導致廠商丟(diu) 鍋，不去關(guan) 注使用場景中可能存在的風險，也會(hui) 被用作不修複潛在技術缺陷、漏洞和設計問題的借口。

我們(men) 經常會(hui) 在可用性測試結果匯報時，聽到來自設計師、項目經理的反饋，“他（用戶）出現這樣的‘低級錯誤’，我們(men) 有什麽(me) 辦法？”,但結果往往相反，比如文章開頭的不良事件，即便護士出現了這樣的“低級錯誤”，廠商依然可以使用防呆設計，警報提示等方式進行應對。

“使用錯誤”這個(ge) 術語是對“使用者錯誤”的改進，它避免了使用者的“有罪假定”，僅(jin) 說明用戶使用過程中出現了該錯誤。

在某些情況下，用戶界麵設計或技術缺陷是導致用戶輸入錯誤的根本原因；也就是說，使用設備時出現了問題。“使用錯誤”通過隻提供發生了什麽(me) 而不是為(wei) 什麽(me) 。因此，首先將設備使用時出現的問題事件識別為(wei) 使用錯誤，從(cong) 而進一步研究，以確定使用錯誤發生的原因。進一步的結論可能是使用者缺乏足夠培訓，人因設計不良，人員配備不足，或者這些和其他因素的結合。

三、如何避免“使用錯誤”

一般來說，如果超過1%的用戶犯了同一錯誤，那麽(me) 錯誤原因肯定是一個(ge) 糟糕的用戶界麵，而不是人為(wei) 錯誤。例如，用戶界麵上的按鈕排列非常緊密，這樣就很容易無意中擊中相鄰按鈕；或者觸摸屏的響應速度很慢，用戶經常發現他們(men) 必須多次點擊按鈕才能得到響應。

因此，“使用錯誤”和“使用者錯誤”不僅(jin) 僅(jin) 是語義(yi) 上的區別。識別和理解在使用醫療設備期間發生錯誤的原因，對於(yu) 預防再次發生、管理相關(guan) 風險以及諸如醫療設備報告和安全警報等監管事項至關(guan) 重要。明確的術語有助於(yu) 探索錯誤事件的直接原因和更深層次的潛在因素，從(cong) 而幫助探明隨後的責任歸屬。

參考文獻:
1、Spacey,J. (2017) Use Error vs User Error. Simplicable.Feb 4.
2、Hyman,W., A. (2013) The Issue is 'Use,' Not 'User,' Error. MD+DI. Jul 10.